12308 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: התבוננות חדשה אל תוך נבכי מחלה מסובכת: שסעת (סכיזופרניה) חלק ב`
מאת: פרופ` בן עמי סלע   שמור מאמר למועדפים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר התברר שהיפותיזת הדופאמין איבדה מעט מזוהרה, ולא היה בה להסביר במלואם את התסמינים הרבים של סכיזופרניה, החלו תרים אחר "החוליה החסרה". ממצא קריטי ואף בלתי צפוי הגיע לאחר בחינת ההשפעות של סם המוכר כ-PCP שאף זכה לכינוי "אבק הכוכבים" (angel dust) ושמו המדעי, פנילציקלידין (phenylcyclidine).
בניגוד לאמפטמינים, שהשפעתם גורמת לתופעות המוכרות בסכיזופרניה כתעתועי-שווא והלוצינציות, PCP משרה תסמינים במגוון הרבה יותר רחב של סכיזופרניה, כולל תסמיני ה"חסר" שתוארו בכתבה הקודמת. השפעות והתנהגות "סכיזופרנית" נצפו לא רק בצרכני- סם (drug abusers), אלא גם במטופלים שטופלו למשך פרקי זמן קצרים במנות קטנות של CPC או אף של ketamine, חומר אִלחוש או הרדמה אחר, בניסויים קליניים מבוקרים. תצפיות אלה על השפעות מקבילות בין PCP ותסמיני סכיזופרניה, הראו למשל שמטופלים ב-PCP, נתקלים באותם קשיים בפענוח טקסטים בדומה לחולים במחלה. בדומה, מחקר בשנים האחרונות במתן ketamine לאנשים נורמאלים, גרם אצלם לקשיים בחשיבה מופשטת, בלימוד מידע חדש, בהסתגלות לנהלים חדשים במקום העבודה או אף להאטה מוטורית בתנועות, והפחתה בקצב הדיבור ובהתבטאות עד כדי אֶלֶם מוחלט לעתים. אופייני לנוטלי PCP או קֶטָאמין, שכאשר הם מדברים סגנונם מצומצם ומשיק באופן מובהק לנושא השיחה, ללא הרחבה, והתייחסותם לדברים מאוד קונקרטית, ממוקדת וחסכונית. PCP וקטאמין משרים לעתים נדירות הלוצינציות-דמויות סכיזופרניה במתנדבים נורמאלים, אך לעומת זאת, כאשר הם ניתנים לחולה סקיזופרני הם מחמירים את התסמינים של המחלה.
מכך מסיקים ששתי התרופות האחרונות מחקות בדרך פעולתן את הפרעות המפתח המתרחשות במוח של חולי סכיזופרניה.

ברמה המולקולרית, שתי התרופות האמורות פוגעות במערכות המוחיות התלויות בגלוטמאט, המוכר היום כנוירוטרנסמיטור מגרה (excitatory) מרכזי במוח. באופן יותר ספציפי, PCP וקטאמין חוסמים את הקולטן לגלוטמאט הידוע כ-NMDA, שהוא בעל תפקיד מרכזי ביותר בהתפתחות המוח, בלמידה, זיכרון ומעבר ועיבוד של אותות עצביים. קולטן NMDA משתתף כמו כן בוויסות של שחרור דופאמין, וחסימת קולטן זה גורמת לאותן הפרעות בתפקוד דופאמין הנצפות בסכיזופרניה. נראה אם כן, שהפרעה בתפקוד הקולטן NMDA כשלעצמה, יכולה להסביר חלק ניכר מהתסמינים בסכיזופרניה, כמו גם את חלק מהאנומליות של דופאמין במחלה זו.

אחת הדוגמאות למחקר הכורך את קולטני NMDA לסכיזופרניה, קשורה למנגנון בו המוח מעבד מידע. קולטני NMDA מגבירים איתותים עצביים מרכזיים אך יודעים גם להתעלם מאיתותים עצביים אחרים, ובכך מקלים הם על הריכוז וההקשבה. באופן סדיר ונורמאלי, אנשים מגיבים ביתר נחרצות לקולות המגיעים אליהם באופן בלתי תכוּף, או לקולות הנשמעים בשעת האזנה למישהו אחר מאשר לקולות שמשמיעים הם עצמם בעת דיבורם. אך הלוקים בסכיזופרניה, אינם מגיבים בדרך זו, מה שמצביע על אי-סדירות של איתותים של תאי העצב הנקלטים בקולטני NMDA. ואם אמנם פעילות מוחלשת של קולטני NMDA מאיצה בתסמינים סכיזופרניים, מה גורם להֵחלשותם? מחקרים אחדים מציעים שיש פחות קולטני NMDA בחולי סכיזופרניה, אם כי לא נמצא כל דופי באחרונים מבחינת הגנים האחראים ליצירת קולטנים אלה. ואם מאום לא פגום בקולטנים עצמם, שמא הבעיה בהפרשת הגלוטמאט , ואולי בהצטברות חומרים במוח המשבשים את פעולת קולטנים אלה בסכיזופרניה. אכן, ניתוח שלאחר המוות של מוחות חולים במחלה, מראה הן ריכוז נמוך יותר של גלוטמאט, אך גם רמה מוגברת של שני חומרים: NAAG או N-acetyl-L-aspartyl glutamate, וכן חומצה kinurenic הידועים כמשבשים את פעילות קולטני NMDA. גם העובדה שבגברים חולי סכיזופרניה נתגלו בדם רמות גבוהות של חומצת האמינו הומוציסטאין, החוסמת אף היא קולטני NMDA במוח, מסייעת להיפותיזת הפעילות המוחלשת של קולטנים אלה.

מסלולי טיפולים חדשים בסכיזופרניה:
עצם ההערכה שמשהו משתבש בפעילות קולטני NMDA בסכיזופרניה, הביאה לפעילות מואצת לטיפול תרופתי שיתקן שיבוש זה. תמיכה להערכה האחרונה נעוצה בעובדה שקלוזאפין, אחת התרופות היותר יעילות לטיפול בסכיזופרניה, יכול להפוך השפעות התנהגותיות של הסם PCP, הידוע כחוסם התקשרות גלוטמאט לקולטן NMDA. לעומת זאת תרופות המעודדות קולטנים אלה, השפעתם טובה בחולים אלה. ואכן, מתן של חומצות האמינו גליצין או D-serine לחולים כתוספת לתרופות הרגילות, הביא להחלשה של 30 עד 40% בדעיכה הקוגניטיבית של חולים אלה, כמו גם בתסמיני ה"חסר" שלהם. הפתעה מסוימת הייתה בממצא שמתן התרופה D-cycloserine המשמשת בעיקר לטיפול בשחפת, אך ידועה כמגיבה אף היא עם קולטני NMDA, נתן גם כן תוצאות חיוביות. ממצאים ראשוניים אלה, הביאו למחקר רב-מוסדי ב-4 מרכזים פסיכיאטריים בארה"ב, בהם בוחנים כעת את השפעת טיפול בגליצין וב-D-cycloserine בסכיזופרניה.

מסלול מחקרי אחר הוא בחיפוש אחר תרופות המסוגלות להאט את קצב הרחקת חומצת האמינו גליצין מהסינפסות של תאי העצב במוח. תרופות מהמשפחה האחרונה, הידועות כמעכבי טרנספורט של גליצין, עשויות לאפשר לגליצין לשהות לתקופה ממושכת יותר, ועל ידי כך להגביר את העירור (stimulation) של קולטני NMDA. כמו כן, תרים אחר חומרים היכולים לשפעל ישירות קולטנים לגלוטמאט מסוג AMPA, הפועלים במקביל ובהתאמה עם קולטני NMDA. בשלב עוד יותר מוקדם נמצא החיפוש אחר תרופות המונעות פירוק של גליצין ו-D-serine במוח. גישה נועזת וחדשנית עוד יותר, כבר משמשת כר פורה למחקרים בתחום הסכיזופרניה. בשיטת "שְבָבֵי הגנים" (gene chips) מנסים ללמוד רקמות מוח של אנשים שנפטרו, סכיזופרנים ובריאים, כדי להשוות את פעילות עשרות אלפי גנים. עד כה נוכחו לדעת שגנים רבים החיוניים להעברת אותות (סיגנלים) דרך סינפסות תאי העצב, פחות פעילים בחולי סכיזופרניה, אך אלה כאמור ממצאים ראשוניים שפִענוחם עדיין לפנינו.

מחקרים גנטיים בסכיזופרניה מעלים לאחרונה ממצאים מרתקים. שנים רבות הייתה שנויה במחלוקת השאלה בדבר המרכיב התורשתי במחלה זו. אם המחלה הייתה נקבעת באופן מובהק בהורשה מובהקת, אם אחד משני אחים תאומים זהים היה מאובחן כסכיזופרני, הרי שגם אחיו היה חייב להיות לוקה במחלה זו. אך במציאות מתברר שרק ב-50% מכלל זוגות התאומים הזהים סכיזופרניה מתרחשת בשני האחים. יתרה מזאת, רק בערך ב-10% מכלל בני משפחת מדרגה ראשונה (הורים, אחאים או צאצאים) מתגלה סכיזופרניה בשניים מאותה משפחה, למרות שמחצית המטען הגנטי באחרונים זהה. נראה אם כך שהשפעת גורמים סביבתיים על הופעת סכיזופרניה חיונית לא פחות, הן בהשריית המחלה ואולי אף במניעתה. בשנים האחרונות, זוהו מספר גנים כמגבירים את הפגיעוּת ללקות בסכיזופרניה. מעניין שאחד מהגנים האחרונים מקודד ליצירת האנזים COMT או catechol-O-methyltransferase, המעורב במטבוליזם של דופאמין בעיקר בקליפת אונת המצח. גנים המקודדים ל-2 החלבונים dysbindin ו-neuregulin משפיעים כנראה על מספרם של קולטני NMDA במוח. הגן המקודד לאנזים הקשור לפירוק D-serine פעיל באופן במיוחד בחולי סכיזופרניה, והוא כשלעצמו מגביר הסתברות הופעת המחלה פי-5. ואלה רק דוגמאות אחדות.

בנוסף לגישה המולקולרית-ביוכימית, ניסו למצוא רמזים למנגנון המחלה, תוך שיטות הדמיה והשוואת פרמטרים אנטומיים בין מוחות סכיזופרניים ובריאים. באופן כללי, לסכיזופרנים יש מוחות קטנים יותר , אך לא נראה שיש אזור מסוים במוח ה"אחראי" למחלה. בדיוק כשם שהתנהגות נורמאלית מחייבת פעילות מתואמת של כל המוח כולו, נראה שגם ההפרעה התפקודית בסכיזופרניה מקורה כלל-מוחי, ואולי אף יותר בפגיעה בין ההשפעה ההדדית של אזורי המוח השונים. זאת ועוד, כיוון שתסמיני סכיזופרניה כה רבים ומגוונים ואינם דומים בין החולים השונים, חוקרים רבים סבורים שמחלה זו, יותר ממחלות נפש אחרות נגרמת ממכלול של גורמים אחדים. ייתכן שמה שפסיכיאטרים מזהים כיום כיֵשוּת אחת "סכיזופרניה", תתברר בעתיד כצבר של מספר מפגעים, שיש ביניהם חפיפה מסוימת בתסמינים. ולכן אולי בגלל האפשרות שמדובר ביותר ממפגע אחד בתפקוד המוחי, החיפוש הבלתי נלאה אחר תרופת-פלא אחת, סיכויו אולי מופחתים מראש, ו"הנוסחה המנצחת" עשויה להתגלות רק בגישה רב-מסלולית לטיפול תרופתי במחלה.

תרופות בשלב פיתוח לטיפול בסכיזופרניה:

1. תרופות המעודדות פעילות של קולטני גלוטמאט מסוג NMDA, נועדות להתגבר על החסר בפעילות נירוטרנסמיטור זה, הכרוכה עם תסמינים סכיזופרניים רבים. חומצות האמינו גליצין ו-D-serine, שהם למעשה חומרים "טבעיים" הנמכרים ללא מרשם, עדיין נמצאים בהערכה מחקרית ליעילותם בטיפול במחלה זו.

2. תרופות המעודדות פעילות של קולטני גלוטמאט מסוג AMPA, הידועות גם כאַמְפּקינים (ampakines) עשויות לשפר היבטים מסוימים בזיכרון ובהבנה בסכיזופרנים. דוגמא לתרופה כזו בפיתוח היא CX516

3. תרופות המעודדות פעילות הקולטנים D1 לדופאמין, שמפתחים אותן למעשה בעיקר למחלת פרקינסון. אלה עשויות לתקן חסרים בדופאמין הידועים בסכיזופרניה, אך לא בוצעו בהם ניסויים קליניים משמעותיים. דוגמא לתרופה כזו המיוצרת על ידי חברת Abbott היא ABT-431.

4. תרופות המעודדות פעילות הקולטנים האלפא-7-ניקוטיניים, שאלה אותם קולטנים המשופעלים על ידי הניקוטין בסיגריה. הקולטנים הניקוטיניים מגורים באופן בלתי ישיר על ידי קולטני NMDA במוח. חולי סכיזופרניה מעשנים כבדים יותר, כנראה כיוון שהניקוטין הפועל על קולטני אלפא-7 מסייע להם להתרכז. מעבדת המחקר של אוניברסיטת קולורדו בוחנת כעת את החומר DMXB-A.

5. מעכבים של מעבר (טרנספורט) של גליצין מפחיתים את סילוקה של חומצת האמינו גליצין מקצות העצבים, הסינפסות, מה שעשוי להגביר את העברת האותות דרך קולטני NMDA. חברת התרופות Janssen בוחנת עתה את החומר GlyT-1.

6. חומרים המשנים ומווסתים את פעילות הקולטנים לגלוטמאט, על ידי וויסות השחרור של הנוירוטנסמיטור גלוטמאט, ואיזון הפעילות של 2 סוגי הקולטנים מסוג NMDA ו-AMPA. חברת Eli Lilly בוחנת עתה את התרופה LY354740.

לסכיזופרניה מחיר חברתי כבד. בארה"ב שני מיליון איש לוקים במחלה זו, כמות חולים משמעותית בהחלט. ובניגוד למחלת לב או תחלואה מסרטן הפוקדות אותנו בדרך כלל במחצית החיים או אף מאוחר יותר, סכיזופרניה מקדימה להכות כבר בתחילת הדרך. לכן, במושגים של עלויות טיפול, וימי אשפוז, ואובדן שנות עבודה ופעילות יוצרת, והנטל החברתי של מי שהופך לצל של עצמו, נחשבת מחלה זו בין המחלות המכבידות ביותר. הלוקה בסכיזופרניה נוטה ברמת סבירות גבוהה להיות צרכן סמים. כ-60% מן החולים מעשנים סיגריות, וכמחציתם צורכי אלכוהול, מריחואנה, ואף סמים קשים יותר. מציאת הניחומים בחומרי abuse מקשה על הטיפול והמעקב הרפואי ומחמירה בדרך כלל את התסמינים הפסיכוטיים, תוך הגברת הסכנה לגלוש להתנהגות אלימה. בארה"ב התדרדרותם של סכיזופרנים רבים למעמד של "חסרי בית" ונידחֵי החברה (society outcasts), הוא שלב כמעט בלתי נמנע מגלישה לתחום הפשיעה, לעתים פעוטה, לעתים חמורה.
הפסיכיאטר הניו-יורקי Daniel Javitt מהחוקרים המצוטטים ביותר בתחום הסכיזופרניה התבטא באחד ממאמריו שגם בתחום המחקרי המאוד מורכב של בריאות הנפש, נראה שסכיזופרניה מהווה בו פרק מורכב ומסובך במיוחד: אין פיצול דעות בהערכת הקושי להבין את פיצול האישיות.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע